Los genes malos no provocan inevitablemente la enfermedad

Agosto 31 del 2010, The Jerusalem Post
POR: Judy Siegel-Itzkovich
 
Expertos en un simposio de un día de duración en Jerusalem sobre el cáncer
de pecho genético les dicen a las portadoras cómo pueden luchar y ganar.


 
El cáncer ha surgido más que las enfermedades cardíacas hasta convertirse en la causa más común de muerte en Israel, haciendo que el riesgo de contraer algún tipo de [condición] maligna durante el curso prolongado de la vida sea más probable. La mayoría de los cánceres son desencadenados por el medio ambiente y el estilo de vida o por causas desconocidas. Pero una minoría es hereditaria, desencadenados en los portadores por genes defectuosos que desestabilizan el delicado balance entre aquellos que animan la división controlada de las células y otros que activan una división salvaje de células.
Los síndromes de cáncer hereditario que han sido descubiertos en años recientes incluyen la adenopoliposis familiar (la cual empieza con pólipos en el sistema digestivo); el cáncer colorectal no poliposo hereditario; el Síndrome Li Fraumeni (aparece en un número de órganos a temprana edad); el retinoblastoma (en el ojo y en el tejido óseo); el síndrome Von-Hippel-Lindau (riñones y otros cánceres intestinales); el síndrome Cowden (pechos, ovarios y tiroide); y neoplasia endócrina múltiple (paratiroides y otras glándulas, páncreas y otros órganos).
Sin embargo las causas más predominantes y mejor conocidas de cáncer hereditario son las mutaciones BRCA1 y BRCA2, las cuales causan cáncer de pecho y/o cáncer de ovarios en las mujeres (el BRCA2 puede causar cáncer de pecho y de próstata en los hombres también). A finales del mes pasado, el Centro Médico Shaare Zedek de Jerusalem y la Asociación de Cáncer de Israel patrocinaron un simposio de un día de duración en el auditorio del hospital sobre los genes BRCA para familias en riesgo, pero algunos doctores y enfermeras asistieron también. Estuvo presidido por la Prof. Ephrat Levy-Lahad, directora de la unidad de genética médica del centro médico, quien es una experta en el campo.
La mayoría de las condiciones malignas, dijo Levy-Lahad, no se deben a la herencia. En general, alrededor del 10 por ciento de los casos de cáncer de pecho y 5% de cáncer de ovarios son contraídos por portadores de genes defectuosos. Uno de cada 40 judíos Ashkenazíes porta genes defectuosos BRCA en cada una de sus células, y estas mutaciones explican el 10% de los cánceres de pecho y el 40% de los cánceres de ovarios en este grupo. Hay tres mutaciones comunes conocidas entre los judíos Azhkenazíes y una en los judíos de origen iraquí, pero hay otras en los no judíos alrededor del mundo. “Así que es relativamente fácil hacer revisiones para estos [genes]  en poblaciones relevantes y saber si ellos están en un riesgo más algo”, dijo ella, “y esto es lo que se hace en Israel”.
Hay aparentemente más genes defectuosos que causan estos dos tipos de cáncer, pero muchos todavía no han sido descubiertos.
El descubridor de la existencia del BRCA1 (en 1990), la Prof. Mary-Claire King, es una amiga cercana y colega de Levy-Lahad. King, una aclamada genetista humana y profesora de la Sociedad Americana de Cáncer en la Universidad de Seattle de Washington, estudia la genética y la interacción de la genética y las influencias ambientales sobre los desórdenes tales como el cáncer de pecho y de ovarios, el VIH y la sordera hereditaria; ella también demostró que los humanos y los chimpancés son idénticos genéticamente en un 99% y aplicó la secuenciación genómica para la identificación de desaparecidos, muertos y personas no identificadas. En un reciente artículo, King indicó que alrededor de una docena de genes están asociados con el cáncer de pecho hereditario y reportó un examen que puede incorporarlos a todos ellos.
Pero la genética no es todo, indicó Levy-Lahad en el simposio. “En una familia con portadores de la misma mutación, algunas mujeres contraen la enfermedad cuando son jóvenes, algunas cuando son ancianas y otras no lo hacen en lo absoluto. Hay influencias ambientales también. A nivel de la célula, no todos los portadores contraen cáncer debido a genes supresores de tumores. Uno puede tener un gen saludable y un gen enfermo”.
Por qué los fondos para la salud no examinan a cada miembro para todos los genes del cáncer? Levy-Lahad indicó que la secuenciación genómica es posible a partir de una pequeña muestra de sangre o de saliva.
“Hay laboratorios privados en Israel que hoy ofrecen una secuenciación de los genes BRCA por 8,000 shekels pero los costos continúan bajando dramáticamente”.
En los Estados Unidos, un genoma completo de un individuo de 3 billones de pares base del ADN (permutaciones de las combinaciones de timina, guanina, adenina y citosina) en los 23 pares de cromosomas puede ser secuenciado por $20,000, pero el instituto Nacional de Salud de Estados Unidos estima que para el 2015, bajará a solamente $1,000, y hay predicciones de costos incluso más bajos.
La genetista de Shaare Zedek indicó que individuos que son descubiertos como portadores pueden tomar decisiones personales –tales como someterse a frecuentes chequeos médicos, hacer que sus hijos sean examinados e incluso someterse a la extirpación profiláctica de los pechos y los ovarios para minimizar sus riesgos de un cáncer eventual. Ella personalmente cree que la secuenciación genómica debería ser provista como parte de la canasta de salud para personas que tuvieron cáncer de pecho u ovárico o una historia familiar de la enfermedad –y eventualmente, todas las mujeres de una cierta edad.
“En los próximos pocos años, más mujeres se harán pruebas genéticas y pruebas para más genes serán hechas. Tenemos mucha información ahora, pero los riesgos y mecanismos de la enfermedad todavía no son comprendidos lo suficiente. Lo que nosotros aprendemos de los genes puede llevarnos a un tratamiento más efectivo”,  dijo ella.
Es posible que las mujeres se sometan a la prueba para los genes defectuosos desde los 19 años, pero Levy-Lahad dijo que su unidad prefiere esperar hasta los 25 o 30, ya que “antes, no tiene implicaciones clínicas”.
Nosotros nos sentamos con una mujer y hablamos con ella sobre si ella quiere saber o no. Hay mujeres que prefieren no hacerlo. Los aspectos psicológicos están involucrados en la decisión.
Aunque los individuos pueden descubrir si ellos son portadores del BRCA, no hay un examen hoy en día que pueda decir si eso significa que ellas realmente tendrán cáncer de pecho u ovárico o cuándo lo tendrán”.
La Dra. Michal Braun, una psicooncóloga del Shaare Zedek, dijo que ella ha trabajado con muchos portadores del BRCA –tanto mujeres como hombres -a través de los últimos 13 años. “Hay aquellos que vienen a nosotros que ya tienen cáncer en la familia, mientras que hay aquellos que ha sido encontrado que son negativos pero que se rehúsan a creer que ellos no son portadores”.
Braun recordó a una mujer soltera de una familia en la cual todas las mujeres murieron de cáncer al pecho.
“Ella fue criada en un hogar con hombres solamente. Ella no se sometió a la prueba y encontraba imposible entender cómo cualquier mujer podía vivir más allá de los 40 años. No ser una portadora no era una opción para ella. Ella creía en el determinismo y la falta de elección y sentía que todo había sido decidido por adelantado”.
La mujer acudió a Braun a los 35 años, después de que tanto su madre y su abuela habían muerto de cáncer al pecho. “Ella estaba segura que sería diagnosticada y moriría –y que el cáncer era infeccioso”.
Después de insistir en que ella era “como” su madre, ella recibió tratamiento psicológico para separarla de ella. Finalmente, se casó, tuvo un hijo, se sometió a la prueba y se encontró que no era portadora.
Algunas mujeres mayores se someten a la prueba del BRCA para la seguridad de sus hijas. Pero es complicado, dijo Braun. Las portadoras pueden sentirse culpables por transmitir la enfermedad a la próxima generación. “Esto puede crear un sentimiento de desesperanza, soledad, vergüenza, depresión, rabia, miedo y ansiedad. Pero a largo plazo, después de hacerse la prueba, las mujeres usualmente están satisfechas”.
Algunas mujeres que se encuentra que son portadoras deciden hacerse extirpar profilácticamente sus pechos y/u ovarios.  Esto puede darles a ellas una sensación de poder, ya que esto significa en la mayoría de los casos que ellas han escapado de la enfermedad.
Sin embargo es complicado.
El cirujano Dr. Moshe Carmon de la unidad de senos del hospital dijo que hay un pequeño número de mujeres que vienen para mastectomías profilácticas porque se les dijo que ellas tenían un portador de BRCA en la familia. Otras tienen una significativa historia familiar de cáncer al pecho o han sido diagnosticadas con un tumor. “También hay mujeres con una historia familiar, pero los resultados de su prueba muestran que ellas no son portadoras.
Algunas quieren hacerse extirpar sus senos para escapar a la enfermedad”.
Él indicó que el tejido canceroso de las biopsias es conservado, por ley, por 20 años, así si una persona ha muerto, éste todavía puede ser examinado para descubrir si ella era una portadora. La mamografía a menudo no es  usada sola para diagnosticar cáncer de pecho. En algunos casos, un escaneo MRI (instrumento de resonancia magnética) es usado también, especialmente en mujeres más jóvenes en las cuales la mamografía es menos sensible. Si una mujer tiene cáncer, el análisis genético puede ser usado para decidir qué tipo de quimioterapia dar sin ninguna conexión con el tamaño del tumor, dijo Carmon. “Hoy en día hay parámetros que nos dice qué tan agresivo es un tumor. Si nosotros sabemos que el tumor es genético podemos integrar la extirpación del pecho con la prevención al extirpar los ovarios también”.
La Dra. Pnina Mor, una enfermera y partera de  Shaare Zedek con un doctorado en definir las necesidades de las portadoras sanas de la mutación del cáncer al pecho, ayudó a establecer en el hospital la clínica NOGA (www.bracha.org.il) para portadoras sanas de los genes defectuosos BRCA en el 2007. “La clínica es el resultado inmediato de mi trabajo doctoral”. NOGA, que en hebreo significa “luminosidad” y es también el acrónimo para Mujeres en Alto Riesgo, es la única de su clase en el país.
“Someterse a todos los filtros anuales necesarios –una mamografía, exámenes clínicos de seno, resonancias magnéticas, pruebas de sangre CA125 para el cáncer ovárico, un ultrasonido pélvico –tomaría 22 días al año y una variedad de instalaciones a las cuales ellas serían referidas por su fondo de salud.
Esto es extenuante. Así que nosotros ofrecemos todos los exámenes en un solo lugar, condensando el régimen de filtros en dos días al año”.
NOGA recibió el financiamiento de la Fundación Jack y Elisa Klein en los Estados Unidos, y los servicios, incluyendo el apoyo psicológico para las mujeres, son gratis si no son cubiertos por su fondo de salud. Las imágenes de pecho y biopsias, si son necesarias, son conducidas en el centro integral sin fines de lucro de seno  HALA el vecindario de Givat Shaul de Jerusalem.
Después de eso, las mujeres vienen a Shaare Zedek para el ultrasonido pélvico y los exámenes de sangre y se pueden reunir con un consejero genético. Al momento, 300 mujeres de alrededor del país vienen a la clínica integrante ambulatoria una vez al año.
“Ellas oyen de esto por referencias de boca a boca”, dijo Mor. “Si alguien en realidad tiene cáncer, ella es referida a todas las clases de expertos, pero si ella es una portadora saludable, no hay nadie más que coordine esto”.
Los Servicios de Salud Maccabi es la única fundación de salud hasta ahora que financia los exámenes para sus miembros, pero Mor espera que otras la seguirán.
“Las mujeres de alto riesgo para cáncer de pecho y ovárico debido a las mutaciones BRCA1 y BRCA2 están a menudo confundidas por consejos contradictorios de diferentes especialistas. Para satisfacer esta necesidad, nosotros también conducimos consultas conjuntas periódicamente con las pacientes para asegurarnos que el cuidado sea coordinado”.
Lesiones de pecho sospechosas han sido hasta ahora detectadas en 29 mujeres, todas las cuales se sometieron a biopsias, y revelaron cáncer de pecho en ocho mujeres de 32 a 53 años. Afortunadamente, su cáncer de pecho fue detectado en etapas tempranas. En un caso, la mujer reportó síntomas no característicos (una vaga irritación en el seno), y mientras las imágenes iniciales fueron negativas, ella fue controlada nuevamente dos meses después a insistencia del personal, y un tumor fue encontrado.
La extirpación preventiva de los ovarios es recomendada a las portadoras que han completado sus familias, y muchas portadoras se han sometido a esta operación. En una paciente de 54 años, un cáncer ovárico curable fue diagnosticado en una etapa temprana durante lo que se pretendía que fuera una cirugía preventiva.
El cáncer ovárico temprano es prácticamente imposible de detectar, y sin esta cirugía esta mujer podría probablemente haber sido diagnosticada más tarde con una condición maligna avanzada, recordó Mor. Cinco mujeres más jóvenes se han sometido a fertilización in-vitro después de diagnóstico genético de pre implantación (PGD) para escoger embriones libres de BRCA y evitar que la mutación sea transmitida a la próxima generación.
Julia Grinshpun-Cohen, una asesora genética en NOGA, dijo que las mujeres que se encuentra que son portadoras pueden querer preservar su privacidad y no contarles a sus familiares cercanos, aún cuando los descubrimientos pueden ser relevantes para la salud de ellas. Algunas pueden decir: “Conozco a mi hermana. Ella no querría saber la verdad. O mi hija es soltera, se lo diré cuando sea relevante”.
Cómo le cuenta uno a la familia? “Si las comunicaciones en la familia son buenas en general, usted se puede sentar y hablar”,  dijo Grinshpun-Cohen. “Pero no es así en todas las familias. Hay aquellos que no se reúnen mucho. Algunas insisten en enviar una carta anónima vía el hospital, sin decir quién es el portador. Pero ciertamente no es agradable recibir una carta así. Por ley, nosotros podemos informar a los familiares anónimamente incluso si la portadora se rehúsa a decir algo”.
El especialista en ética médica y neurólogo pediátrico de Shaare Zedek Prof. Avraham Steinberg dijo que no era obligatorio “contarle a cada persona todo, ya que algunas veces causa daño. Éticamente, uno puede ocultar información si ésta no tiene el potencial de producir algún beneficio”.  Sin embargo, él también indicó que de acuerdo a la ley judía, las portadoras deben asegurarse que los familiares que pueden estar en riesgo reciban la información. “Está también el asunto de cómo dar la información”. Sólo recientemente este tema de cómo uno da información delicada ha empezado a ser enseñado en la facultad de medicina.
 
(Traducción por el Consulado General H. de Israel en Guayaquil)

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